小编： 随着现代工作和生活节奏的不断加快,人们作息时间、饮食结构的改变,心悸的发病率也在逐年攀升。诸多患者遂开始寻求中医的帮助，经过不断地研究和临床疗效观察，发现中医的辨证
心悸是指心神失养或心神受扰，出现心中跳动、悸动不安，甚则不能自主的一种病证。临床上多呈阵发性，疾病多由劳累过度或情绪不宁而诱发，常伴有胸闷、气短、眩晕等症[1]。笔者在跟诊的过程中，认真记录导师的医案，挖掘其用方特点，多见老师运用桃红四物汤化裁治疗气虚血瘀型心悸病，收效颇佳。
1病因病机
心悸，首次记载于汉代张仲景之书《金匾要略》，也被称为“心中悸”“心下悸”“惊悸”等，其后多沿袭此病名。轻者称为惊悸，重者则为怔忡。
段妍君[2]通过总结历代医家的论述，将心悸的病因大致归纳为以下五点，外感六淫，即心悸的发病与外感有关,常见的外因有风、寒、湿、火；内伤七情，在《内经》和《伤寒论》中，有太多经典条文皆可表明，内伤七情也是心悸的重要发病原因之一；饮食不节，《金匮要略》认为：“食少饮多,水停心下,甚者为悸”，清代吴澄在《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》中云：“心者，身之主，神之舍也。心血不足,多为痰火扰动”。嗜食肥甘厚腻，运化生痰，痰瘀化火，伤及脾胃，日久则会导致痰火扰心型心悸；劳欲过度，即劳伤太过，三阴精血亏虚，以致心失所养，方发为心悸；最后，《伤寒论》中曾记载过，他病传变或失治误治亦可导致心悸。
冼绍祥[3]经过多年临床经验总结，认为心悸的病机实则在于心的气血阴阳亏虚，心失濡养；痰饮、瘀血、毒邪阻脉，心动而悸。
2治疗方法
周仲英[4]认为，心悸共分七个证型，分别是气阴两虚型、心血不足型、心阳不振型、心虚胆怯型、气阴两虚型、痰火扰心型、水饮凌心型、瘀阻心脉型。其中气阴两虚型心悸可用炙甘草汤化裁治疗[5]；心血不足型可用归脾汤化裁治疗，补益心脾之血[6]；心阳不振型可予桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁治疗[7]，补心潜阳，具有良好的效果；心虚胆怯型应用定心汤化裁以安魂定魄，临床治疗中取得了较为满意的效果[8]；痰火扰心型，可予黄连温胆汤化裁以治之[9]；水饮凌心型可予苓桂术甘汤化裁治疗[10]；瘀阻心脉型可予血府逐瘀汤化裁治之[11]。
3中医名家对心悸的认识
国医大师颜德馨教授，在治疗心悸病上，推崇气血学说，他认为“气血百病之长、血为百病之胎”[12]，提出“久病怪病必有血瘀”的观点，提倡攻补兼施、升清降浊兼顾、寒热同治、气血同施、开阖枢并用、升降药配伍共调的一套治疗体系。顾仁樾教授以标本兼顾为总纲，即虚为本，痰与瘀为标，补为本，化痰与祛瘀为标，更加注重脾胃的调理和养护[13]，脾为气血阴阳之源，脾盈，有利于人体之正气的增强，气血生化之有源，顾教授还提出治疗心悸病，要把病、症、治三者统一而论，结合并施，不可独立而断。冼绍祥教授袭承国医大师邓铁涛教授的经验，治疗心悸病的同时倡导调脾气以护心气，冼教授也袭承了名医朱丹溪和王清任的痰瘀学说，提出“痰瘀相关论”，认为痰是瘀的初期表现，瘀为痰的阶段性发展，痰瘀顽固不化，日益胶着，亦可发展成心悸，冼老每遇痰热上扰于心型心悸病，皆以温胆汤加减治疗[14]，清热化痰，安神定悸，每获佳效。国医大师雷忠义，创新性的提出“从风论治”心悸病的观点，在常规性辨证施治的基础上，加入熄风定惊、静心安神之品。陈金锋等[15]针对这个观点，通过系统的心悸病疗效观察，发现观察组治疗后的发病率较治疗前有明显的下降（P＜0.05），治疗3个月后，观察组的生活质量各维度评分均明显高于对照组（P＜0.05），进一步得出雷忠义教授运用熄风止悸法辨证治疗心悸病，可以明显提高患者的生活质量，在心悸病的治疗上有重大的突破。毛以林教授崇尚从脏腑经络着手辨证治疗心悸[16]，经脉连通各个脏腑，是脏腑病理生理相互关联影响的基础，也是气血循行之道路，脏腑气血不通，阴阳失衡，便会通过经脉累及至心脏，产生心慌不安之感，即心悸，再加之运用相关经方进行加减治疗，方得良效。名老中医严世荟在行医50余年中，对心系病症的治疗，有着其独到的观点与见解，她崇尚“和”的学术观点，开创了“圆机活法”的诊疗思想[17]，严老认为，心悸病的病因病机之繁杂，无外乎也就五点，即外邪、情志、痰饮、瘀血、气血阴阳亏虚[18]，治疗上，虚实兼顾，重在补虚，应从三个方面考虑，即阴阳平衡、气血同行、心肾为重兼顾他脏[19]，达到治标不忘本、人体平衡的效果，体现了中医学的整体观念。李庆海教授从医从教数十年，更是形成了其独到的学术见解和诊疗风格，在心悸病上，他归纳总结为三要点：心悸调络、开郁醒脾、肾阴阳充和[20]；心悸虚者，补益气血，气血旺则脉络充，进而藏心神、宁心神；因痰饮而致心悸者，宜开郁醒脾，脾为气血生化之源，同时脾也是生痰之源，脾气虚弱，气血亏虚，皆运化无力，滋生痰饮，上扰心神，导致心悸；肾阴虚，火性上炎，则心烦不安，肾阳虚，水液运化无力，水饮凌心，也可出现心悸，应当温补肾阳，调平肾阴，则阴阳相济无生痰饮，再叮嘱患者注意休息，保证充足的睡眠。
4病案举例
某女，57岁。2019年12月9日初诊。以“心悸2年，近3月加重”为主诉，证见心中悸动不安，心痛时作，痛如针刺，位置固定，伴有自汗，胸闷，纳可，寐差，寐中易醒，二便尚可，现已停经7年，舌暗红，有瘀斑，脉细、涩。否认糖尿病，高血压病史。测得血压：125/70mmHg。本院动态心电图提示“室性早搏5000余次/d”。中医诊断：心悸（气虚血瘀型）。西医诊断：心律失常频发室性早搏。患者要求进行中医治疗，拒绝服用西药。遂以桃红四物汤加减补气活血化瘀，理气通络。药用桃仁10g，红花10g，当归20g，熟地黄20g，芍药20g，川芎20g，甘松25g，党参20g，麦冬20g，五味子10g，山茱萸20g，酸枣仁20g，远志20g，水煎200mL，1付/d，于早饭前晚饭后温服，14付。
两周后复诊，患者自觉心中悸动不安频率减少，疼痛感有所缓解，自汗、胸闷的情况较前改善，睡眠好转，舌瘀斑减少。上方加丹参20g，煎服方法同前，28付。
患者以此方服用1个月后复诊，自述心悸症状已明显好转，近日无疼痛感，自汗、胸闷的情况改善，睡眠安稳，舌红，无瘀斑，上方去山茱萸、酸枣仁、远志，党参、麦冬改为15g，煎服法同前，14付。
两周后患者于本院复查动态心电图提示“室性早搏1000余次/d”，继续服用此药，半个月后电话随访，患者自觉心悸之症状已不明显，已停药5d。
辩证为气虚血瘀型心悸，虚为本，瘀为标，遂以桃红四物汤化裁治之。初诊时，患者偏于气滞，遂加以甘松理气开郁；且有阴虚之象，加入党参、麦冬和五味子滋阴润燥；心火妄动心肾不交，结合患者寐差，寐中易醒的症状，加以几味安神助眠之品；复诊时，患者遂情况好转，但舌仍见瘀斑，遂加以少量丹参，助其活血化瘀之效；桃红四物汤全方配伍得当，各中药作用相辅相成，共同治疗气虚血瘀型心悸。
5讨论
桃红四物汤，方名始于见《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门汇方》，亦称加味四物汤，由四物汤加味桃仁、红花组成，首载于《医垒元戎》，转引自《玉机微义》，共有当归、熟地、川芎、白芍、桃仁、红花六味，具有养血补血、活血祛瘀之功效。
桃红四物汤中熟地、白芍两味药是血中之血药，补血而不伤阴，有柔和调血的作用；当归补血养血，加上活血行气的川芎，此乃血中之气药，这成为了历代医家治血的第一方,后人又为其加上桃仁和红花相配伍，因此称之为桃红四物汤,这更侧重了其补血、养血、行气、活血的功效，形成以“补—养—行—活”为一循环的完整体系，补血而不滞血，化瘀又不伤正，气血畅通，何瘀之有？还可根据患者不同的症状表现，可灵活运用桃红四物汤，进行多种化裁，偏气滞者，可加柴胡、甘松、枳壳理气活血；偏血瘀者，可加入适量丹参、藏红花以增强其活血之效；兼气虚者可根据病情的轻重，加入补气养阴之黄芪、大补元气之人参，或者补气养阴又润肺的黄精；兼血虚者可加入枸杞子、何首乌，或者将阿胶融于黄酒按一定配比另服用即可；有心烦意乱、面颊潮红、手脚心发热、盗汗等阴虚症状的患者可加麦冬、玉竹、女贞子；有面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸痛等阳虚表现的患者，可加入附子、五味子、肉桂等；胸部憋闷感严重，犹如窒息者，可加沉香、降香、檀香、青木香；胸满闷，憋气，咳白粘痰，苔厚腻等痰浊患者，可加瓜蒌、薤白、半夏、橘皮、茯苓；胸痛尤甚者，可加乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七等化瘀止痛。
本方原为妇科调经之要方，主治妇女月经不调、痛经闭经等疾病，经过医学人不断地探索研究，现已被广泛应用于临床其他诸多领域。
“神经性皮炎”，中医称之为“牛皮癣”或“风癣”，患者皮肤剧烈瘙痒，入夜尤甚，此病拖延日久，反复发作，不易治愈，郝远荣[21]采用随机数字表法，选取对照组和观察组若干，对照组使用糠酸莫米松乳膏涂于患处，观察组在此基础上，口服桃红四物汤治疗，此观察进行8周，发现观察组在2周、4周、6周、8周的EASI评分均低于对照组（P＜0.05），半年后，观察组的复发率也远低于对照组（P＜0.05），于是乎得出结论桃红四物汤在治疗牛皮癣上效果显著，并且半年的复发率很低，安全性也很好。在治疗皮肤病方面，向聪莲等[22]也有新的突破，他们通过网络药理学的技术和方法，分析了桃红四物汤治疗银屑病的分子机制和作用机理，发现了诸多靶点，其中与银屑病相关的靶点有3258个，桃红四物汤—银屑病的共同靶点有63个，初步推断出桃红四物汤可通过调控靶点，来抑制炎症反应，阻止细胞凋亡以此治疗银屑病，这对未来研究中医治疗皮肤病的指明了方向，具有极高的医学价值。在骨科治疗方面，桃红四物汤也占有重要的一席，高龄股骨头置换术患者的术后认知障碍时有发生，而武中庆[23]等人通过临床研究发现，早期预防性的使用桃红四物汤，可以明显降低产生认知障碍的发生率，患者术后的生活质量也有很大的提高。在髋骨骨折中，占有最大比率的是股骨粗隆间的骨折，超过了50%，而术后如何更好的康复便成为一个关键问题，潘航等[24]经过研究发现，术后服用桃红四物汤可以减少炎症和并发症现象的产生，同时还可以促进股骨粗隆的恢复。不止有股骨粗隆间的骨折，多项研究表明，桃红四物汤亥对膝关节的骨折和愈合[25]、骨关节内骨折的术后恢复[26]、腰椎骨折术后预防产生下肢深静脉血栓[27]均有很好的疗效。刘朝业等[28]最新研究发现，在治疗特发性膜性肾病上，桃红四物汤也可以起到一定的辅助作用，而且在抗肾纤维化[29]上，桃红四物汤通过扩张血管，可以改善肾小管的纤维化，多方位、多角度、多靶点地保护了肾功能；桃红四物汤在糖尿病的应用也十分广泛，通过中医辨证论治开出的桃红四物汤化裁方，加以二甲双胍缓释片，对2型糖尿病的治疗效果显著[30]，并且可以通过提高神经的传导速度，改善神经病变，多用于2型糖尿病周围神经病变的患者[31]；桃红四物汤的临床运用遍布于内科、外科、妇科等诸多领域，而李军[32]更是将桃红四物汤的活灵活用发挥到了新的高度，自创了十种加味桃红四物汤，用于治疗不同原因引起的脑病，例如柴胡葛根桃红四物汤，用于治疗瘀阻血脉型的中风先兆；丹皮栀子桃红四物汤，主治瘀血阻络兼肝郁化火型的高血压病、高血压脑病、三叉神经痛和神经性头痛等；二陈桃红四物汤，即二陈汤合桃红四物汤，侧重于瘀血痰饮互搏所导致的高血压病兼高脂血病；二仙桃红四物汤，就是在桃红四物汤的原方上加入仙灵脾、仙茅，温补肾阳，对血瘀兼有肾阳虚的脑萎缩患者、中风后遗症患者，均有很好的治疗效果。
临床上心悸病十分常见，发病率也在逐年增高。在中医临床治疗工作中,尽量减少西药的运用，避免患者产生副作用，发挥中药更好的治疗效果。古方今用,与时俱进,活灵活用，努力自裁新方,不可禁锢于一方治一病，要不断探索探究，研制出新的中医诊疗方法,开辟出新的中医诊疗思路，让祖国医学为心悸患者提供更好的保障。
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