小编： 目的：了解贵州省某市涂阳肺结核学生密切接触者筛查实施情况。方法：对2018年8月27日—2019年1月6日登记治疗因症就诊的涂阳肺结核学生（34名）及其密切接触者（1759名）采用统一的调
近年来，我国学校结核病聚集性疫情时有报道[1]。学校是人群高度集中的场所，学生间接触频繁，是结核病暴发最常见的场所之一[2]。
贵州省是结核病高疫情省，2018年贵州省报告学生肺结核患者4894例,占总报告患者数的12.60%[3]。2018年某市报告学生肺结核患者1847例,占该市总报告患者数的20.70%，占全省报告学生患者数的37.74％（1847/4894）[4]。该市学生肺结核患者众多，而与肺结核患者有密切接触的学生存在结核感染和发病的风险，尤其是痰涂片阳性的患者[5]。因此对涂阳肺结核学生密切接触者开展筛查尤为重要。故对贵州省某市涂阳肺结核学生密切接触者筛查实施情况进行调查分析。
1对象与方法
1．1对象
贵州省某市2018年8月27日—2019年1月6日在“结核病管理信息系统”登记治疗因症就诊的涂阳肺结核学生（34名）及其密切接触者（1759名）为对象。
1．2方法
1.2.1调查方法
2018年8月27日—2019年1月6日省级疾控机构通过调查表“涂阳肺结核学生密切接触者筛查实施情况调查表”进行现场调查。某市各县（区）疾控机构根据当地情况分别采用三种流程对密切接触者进行筛查：流程1：首先对密切接触者开展症状筛查，对肺结核可疑症状者开展胸片筛查；流程2：对密切接触者同时开展症状筛查与胸片筛查；流程3：对密切接触者同时开展症状筛查与结核菌素(PPD)试验，对症状可疑者或PPD强阳性者开展胸片筛查。
1.2.2判断标准
以《学校结核病防控工作规范（2017版）》对该市学校密切接触者筛查实施的规范性进行判断[6]。
1.3统计分析
由贵州省疾病预防控制中心对数据进行汇总、审核、录入，采用WPSOffice、SPSS21.0进行分析。率、构成比的比较采用χ2检验，Fisher’s检验，非正态分布数据采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1涂阳肺结核学生一般情况
34名涂阳肺结核学生来自于33所学校，男性16例女性18例，性别比为0.89:1，年龄6～10岁2例（5.88%）,11～15岁10例（29.41%），16～20岁17例（50.00%），21～24岁5例（14.71%）平均年龄（16.68±3.56)。由学校报告患者4例（11.76%），属地疾控机构监测报告30例（88.24%）。所有病例均无家内传染源，均为初治新患者。
2.2涂阳肺结核学生密切接触者一般情况
1759名密切接触者，男性1007例女性752例，性别比为1.34:1,平均年龄(16.62±4.96)，平均每例涂阳肺结核学生有密切接触者51.73人，均为患者的同班或同寝学生。
2.3密切接触者筛查实施情况
32例（94.12%）筛查流程不规范，其中24例对年龄15岁及以上的密切接触者，未同时开展症状筛查、PPD筛查、胸片筛查；6例对年龄15岁以下的密切接触者未开展PPD筛查；2例对年龄15岁以下的密切接触者直接使用胸片筛查。不同性质、寄宿制度、地区的学校间，筛查流程规范率无统计学差异。
3例（8.82%）筛查范围不规范，密切接触者筛查发现新发患者后未将筛查范围扩大。不同性质、寄宿制度、地区的学校间，筛查流程规范率无统计学差异。
患者确诊之日至属地疾控机构开展密切接触者筛查工作的时间间隔最长49天，最短0天，中位数6（2～14.5）。不同性质、寄宿制度、地区的学校间，处置时间无统计学差异。
2.4学校密切接触者筛查结果
通过密切接触者筛查发现4例活动性肺结核患者，男1例，女3例，均为涂阴患者。流程1未发现肺结核患者；流程2肺结核患者检出率为291.55/10万；流程3肺结核患者检出率为716.85/10万。三种流程肺结核患者检出率，流程3最高，流程1最低（χ2=4.69，P=0.04)，见表1。 表1某市2018年涂阳肺结核学生密切接触者筛查结果表导出到EXCEL 筛查流程筛查人数确诊患者数肺结核检出率（/10万）χ2P流程179400.004.690.04流程26862291.55流程32792716.85合计17594227.40
对1759名密切接触者开展症状筛查，279名密切接触者开展PPD试验，714名密切接触者开展胸片筛查。实施症状筛查的单位中，疾病机构症状筛查阳性率最高，医院最低（χ2=10.05，P=0.01)。胸片筛查异常率定点医院和乡镇卫生院间无统计学差异（χ2=2.08，P=0.15)，但胸片异常者确诊率定点医院高于乡镇卫生院（χ2=7.92，P=0.01)。
3讨论
痰涂片阳性患者的密切接触者，其结核感染率明显高于痰涂片阴性患者的密切接触者[5]。对肺结核学生所在学校师生开展密切接触者筛查能尽早发现患者。
因症就诊的涂阳肺结核学生，女性大于男性，可能跟女性较敏感，在出现症状后及时就医有关。年龄分布于贵州省学生肺结核流行特征一致[7]。患者的发现方式以疾控监测报告为主，学校亦报告发现病例，说明学校通过落实缺课登记管理制度，能及时了解因病缺勤学生的患病情况，对可疑或确诊病例进行报告。
该市涂阳肺结核学生密切接触者筛查的规范性较差，尤其在筛查方法上有待加强。15岁以下的密切接触者正处于生长旺盛阶段，直接使用胸片可能会产生潜在危害[8]。而对15岁及以上密切接触者，未同时进行症状筛查、结核菌素皮肤试验和胸片筛查，易导致患者不能及时发现，延误患者病情的同时也会增加学校结核病蔓延的风险。
不同性质、寄宿制度、地区的学校间，其筛查流程规范率、筛查范围规范率及处置时间上都无统计学差异。说明疾控机构作为密切接触者筛查的组织机构，在疫情处置上对所有学校是一致的。
流程1难以发现患者，与其通过症状筛查进行排除的机制有关。症状筛查不仅受到患者对疾病认识的影响，也会受到询问者询问方式和技巧的影响[9]。我国学生学业压力大，对疾病认识不足。可能因担心休学影响学习进度，患传染病被歧视而故意隐瞒症状。流程1仅靠肺结核可疑症状筛查，对无可疑症状者直接判断为“排除结核”，易发生漏诊。而症状筛查联合PPD试验、症状筛查联合胸片筛查，因PPD试验、胸片不易受患者主观因素影响，较流程1易发现患者。
疾控机构实施症状筛查阳性率最高，可能跟疾控机构是结核病健康教育的技术指导机构，对结核病认识程度较高有关。定点医院和乡镇卫生院胸片筛查异常率无统计学差异，但异常者确诊率定点医院高于乡镇卫生院，可能跟乡镇卫生院医疗资源有限，诊断水平相对较差有关。
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