小编： 目的采用Meta分析评价腔内治疗逆行撕裂StanfordA型主动脉夹层(RAAD)的效果。方法检索万方数据库、中国知网及PubMed、Embase、Cochranelibrary数据库,获得有关腔内治疗RAAD的文献。依据纳入标准
根据主动脉夹层Stanford分型,夹层累及升主动脉者为StanfordA型,夹层原发破口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉;仅累及降主动脉及其以远者为StanfordB型,原发破口位于降主动脉。在StanfordA型主动脉夹层中存在一种特殊类型,即逆行撕裂StanfordA型主动脉夹层(retrogradetypeAaorticdissection,RAAD),其原发破口位于主动脉弓部或降主动脉,逆行撕裂累及升主动脉[1],约占急性StanfordA型主动脉夹层5%～25%[1,2]。目前国内外关于RAAD的研究较少,对于RAAD治疗方式的选择尚无统一意见,现行指南多将RAAD作为StanfordA型夹层的一种类型,并推荐以急诊开放手术为其首选治疗方案[3]。然而开放手术创伤较大,围手术期风险较高,既往研究[1,4,5,6]报道RAAD开放手术围术期死亡率达9%～18%;且约28%升主动脉病变患者存在开放手术禁忌证[7]。对于StanfordB型主动脉夹层,腔内治疗已逐渐成为首选,相对于开放手术,腔内治疗围手术期并发症发生率及死亡率均较低。不同于典型的StanfordA型夹层,RAAD原发破口位于主动脉弓或降主动脉,有利于腔内治疗。本研究采用Meta分析方法系统评价腔内治疗RAAD的有效性及安全性。
1资料与方法
1.1文献检索
中文文献检索万方数据库及中国知网,以“逆行撕裂StanfordA型主动脉夹层”和“腔内治疗”为关键词;英文文献检索关键词为“retrogradetypeAdissection”和“endovascular”,检索PubMed、Embase、Cochranelibrary数据库,并对相关参考文献进行附加检索。检索时间均为2007—2019年。
1.2纳入及排除标准
纳入标准:研究对象为接受腔内治疗的RAAD患者;纳入文献数据充足(≥25%预定义变量);非医源性逆行撕裂夹层;腔内治疗指采用植入胸主动脉覆膜支架修复主动脉夹层,包括联合烟囱技术、旁路手术等重建主动脉弓部分支动脉。排除个案研究及其他语言发表的文献。同一中心重复报道多篇文献时,仅纳入最新发表或包含最详尽资料者。
1.3数据提取
由2名研究者独立完成文献检索及数据提取分析工作,并进行交叉核对;有分歧时由第3名更高级别研究者加以判定。
1.4统计学分析
采用R软件对数据进行统计分析。以平均值和95%CI描述连续性变量,以百分比和95%CI描述分类变量。采用I2检验进行异质性分析,I2>50%时认为具有显著异质性;I2≥50%且P<0.1时采用随机效应模型,I2<50%且P≥0.1时采用固定效应模型。
2结果
2.1文献检索及数据提取
在万方数据库中共检索到72篇文献,知网检索160篇文献,去除重复文献13篇,剩余文献219篇;通过阅读文献标题及摘要,去除204篇不符合纳入标准者;阅读全文发现7篇文献符合纳入标准[8,9,10,11,12,13,14],附加检索后增纳2篇符合标准的研究[15,16]。在PubMed数据库中检索到312篇文献,Cochranelibrary检索到7篇文献,Embase检索到267篇文献;去除216篇重复文献,通过阅读文章标题和摘要去除361篇,阅读全文去除7篇(其中3篇排除原因为数据来源于国内中心,与中文文献数据重复),最终纳入2篇[4,17]。共纳入11篇文献(表1),均为回顾性研究,共224例患者,男190例、女34例。
除1篇研究[11]未描述外,其他10项研究共161例患者合并高血压[88.78%,95%CI(0.81,0.96)];120例[48.97%,95%CI(0.21,0.77)]于急性期(发病2周内)、104例[51.03%,95%CI(0.23,0.79)]于慢性期(发病2周以上)接受腔内治疗。见表1。 表111篇纳入文献基本特征导出到EXCEL 第一作者发表年患者例数合并高血压(例)腔内治疗时机(例)围手术期结果(例)随访结果(例)急性期慢性期内漏死亡内漏死亡NAUTAFJH[4]20172220220-3--王志伟[8]201312101111100刘仕强[9]201433300000张学民[10]201535312967300朱健[11]201636-1125-000吴海卫[12]201621151564020宋松林[13]201733030000张荣杰[14]201795091000常光其[15]200721211384011舒畅[16]201331312290000HIGASHIGAWAT[17]20193122247-125 图1腔内治疗RAAD围手术期内漏发生率森林图 下载原图 图2腔内治疗RAAD围手术期死亡率森林图 下载原图
2.2Meta分析结果
2.2.1围手术期并发症发生率及死亡率
除1篇中文[11]、2篇英文文献[4,17]未准确描述腔内治疗后内漏发生情况外,其余8篇[8,9,10,12,13,14,15,16]共17例发生内漏,Meta分析示I2=56%、P=0.03,采用随机效应模型,内漏发生率为10.22%[95%CI(0.02,0.18)],见图1;其中6例术中加用延长段支架(CUFF支架)、栓塞左锁骨下动脉等处理后内漏消失,其余11例经评估后采用保守治疗、随访观察。3例发生神经系统并发症[0.75%,95%CI(0.00,0.03)],包括2例脑梗死、1例一过性轻瘫;3例主动脉夹层进展[0.36%,95%CI(0.00,0.03)],其中2例为夹层逆行撕裂进一步加重,1例为升主动脉出现破口。
围手术期共8例死亡,Meta分析示I2=0%、P=0.67,采用固定效应模型,围手术期死亡率1.22%[95%CI(0.00,0.03)],见图2。其中4例为主动脉相关死亡,1例死于肾功能衰竭,另外3例来自同一研究[4],未描述死因。
2.2.2随访结果
1项研究[4]未描述随访结果,其余10项研究随访期间6例死亡[0.60%,95%CI(0.00,0.03)]:1例合并马凡综合征患者死于左心功能衰竭,5例来源于同一研究[16],死亡原因均为非主动脉相关性。5例出现内漏[0.84%,95%CI(0.00,0.03)],其中1例经栓塞左锁骨下动脉后内漏消失,1例再次行腔内手术,另外3例采取保守治疗、随访观察;8例接受再次手术干预,术后再次手术干预率为0.89%[95%CI(0.00,0.03)]。
3讨论
RAAD原发破口位于主动脉弓部或降主动脉,有利于腔内治疗。StanfordA型夹层开放手术围手术期死亡率约10%～35%[18,19],其中RAAD开放手术围手术期死亡率9%～18%[1,4,5,6]。近年来,国内外多个研究中心采用腔内治疗RAAD,均取得较好效果。本组224例接受腔内治疗RAAD患者的围手术期死亡率为1.22%,低于上述报道,原因可能为RAAD腔内治疗与StandfordB型夹层腔内治疗过程相似,创伤小,对部分患者甚至可在局部麻醉下完成,相对安全;而开放手术治疗RAAD与StandfordA型夹层开放手术过程相同,手术难度高,创伤大,且需全身麻醉、体外循环等,手术风险相对较高。本组围手术期内漏发生率、神经系统并发症发生率及随访结果均与文献[20,21,22]报道的腔内治疗StandfordB型夹层结果相似,低于开放手术[4],提示腔内治疗可能是治疗RAAD更为理想的方式。
对于破口位于升主动脉的典型StanfordA型夹层,因其破裂风险高,推荐急诊手术治疗;对于RAAD,部分学者认为其累及升主动脉,破裂风险较高,应与破口位于升主动脉的StanfordA型夹层一样,采取急诊手术治疗[10];部分学者认为急性期主动脉管壁组织脆弱,且不同于StanfordB型夹层,RAAD近端锚定区并非正常主动脉,支架植入后可发生支架损伤主动脉壁,应于慢性期手术[8,11,13,16]。朱健等[11]发现接受慢性期手术RAAD患者预后好于急性期手术,但该组急性期手术患者均为血压控制不良或合并内脏动脉灌注不良,一般状况较慢性期手术患者为差;吴海卫等[12]则认为急性期手术并不增加RAAD患者支架导致内膜损伤及新发夹层的风险。本研究纳入的11篇文献中,仅1项研究[11]详细对比了急性期与慢性期手术结果差异,无法进行系统分析。关于RAAD手术时机仍需进一步探讨。
RAAD破口近端主动脉亦合并夹层,行腔内手术时支架近端锚定区并非正常血管,此时是否需要重新考虑支架近端放大率是需要关注的问题。理论上,对于RAAD患者可能更小的支架近端放大率更为合适,但仍需进一步研究证实。朱健等[11]对多数患者选择支架近端放大率3%～8%;HIGASHIGAWA等[17]则为(-14±11)%;但本组纳入的11篇研究均未分析支架近端放大率与术后不良事件的关系。部分学者建议,腔内治疗主动脉夹层术中支架近端放大率应小于胸主动脉瘤,甚至可接近零[3]。
综上所述,系统分析国内外关于RAAD腔内治疗的相关数据,结果显示腔内治疗RAAD有效且安全。本研究存在局限性:各项研究纳入的病例数均较少,难以避免结果偏倚,且未使用漏斗图报告发表偏倚;均为回顾性分析,且缺少对照组,目前对此类文献暂无合适的文献质量评价工具,未能对文献质量进行综合评价。
当前网址：http://www.paperaa.com/newss/12995.html
