小编： 王瑞五先生是河南省安阳市中医院名老中医,人称“豫北儿科王”,对儿科中药煮散剂开拓创新,在临床广泛使用。煮散剂兴于先秦,盛于宋代。详细介绍煮散剂的定义,对煮散剂的处方来源
王瑞五先生(1886—1968年)是河南省安阳市中医院名老中医,人称“豫北儿科王”,少时聪颖,对中医药兴趣浓厚,先后在郑州、北京、上海等地拜师学医,悬壶济世,坐堂行医,熟读岐黄、本草,尤其对历代儿科各家学术都多有研究,深得真谛。王老行医六十余载,临床经验丰富,擅长运用煮散剂施治于临床,享誉河南及周边地区,历经几代的传承,数十位子弟遍及全国各地,形成了独特的以“煮散”为主要剂型的中医儿科流派。本课题组承蒙河南省安阳市中医院杨之藻全国名老中医药专家传承工作室的资助,研究王瑞五先生的临证医案,总结其儿科临床的学术经验,得出王老对儿科疾病基本病因病机的认识及治则治法;同时对医院现在使用的煮散剂进行分类,对煮散方剂的处方来源、临床实际的运用方法进行详细阐述。为使煮散剂这一中药剂型重新被继承和发扬,笔者总结了王老运用煮散剂治疗儿科疾病的经验,以飨同道。
1博览古训,热证、实证居多
王老行医数十年,勤求古训,博览群书,尤对儿科历代名家的学术思想研究颇深。他对我国目前现存最早的儿科专著《颅卤经》提出的小儿“纯阳学说”倍加推崇,对宋代名医儿科鼻祖钱乙提出的“肝有相火,有泻而无补”及北宋名医董汲治疗麻疹提出的“善于使用寒凉,反对滥用温热”的观点十分认同。王老受元代医家朱丹溪提出的“阳常有余,阴常不足”,以及明代医家万全提出的“肝常有余,脾常不足”“心常有余,肺常不足”“肾常虚”等“三有余,四不足”小儿生理病理学说影响颇深。他十分推崇清代叶天士提出的“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的卫气营血辨证方法,认为其对外感温热病的辨证施治具有纲领性、指导性作用。王老认同吴瑭的《温病条辨》提出的“三焦辨证”及儿童体质为“稚阴稚阳”的观点,对小儿生理病理的特点提出进一步的认识。王老认为:小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,籓篱稀疏,易感外邪,但又有纯阳之体,生机勃勃,发育迅速,故得病易出现正邪相争而热象明显,加之小儿易乳食不节、恣食肥甘,痰湿内生,易生伤食、积滞,故临证多见发热、咳嗽、喘息等肺系疾患及发疹性疾病,或是表现为纳差、呕吐、泄泻、腹胀、便秘等脾胃不和、痰湿内蕴之热证,实证居多。王老一生不服用茶叶,每日以数克大黄泡水服用;饮食清淡,以素食为主,很少食用肉食肥甘。他常言:“若要小儿安,常耐三分饥和寒。”这也是其认为小儿疾病热证、实证居多的又一佐证。
2辨证精确,善用清、下之法
王老临证时除四诊合参、审慎辨证外,对儿科细微之处格外注意,从而精确辨别表里、虚实、寒热。如:对于发热,凡有发热、流涕、咽红、指纹色红、脉浮数者,王老都要触摸患儿手心、手背和头部,若手背热高于手心、额头热高于后脑者均为外感发热,反之则为内伤发热。王老治疗初期外感发热以疏风解表为主,常采用香苏饮、银翘散、消风散、清热散等加减,药物常用桑叶、菊花、苏叶、薄荷、浮萍、牛蒡子、蝉蜕等[1,2]。
王老根据小儿“纯阳之体”“传变迅速”的生理病理特点,主张“卫气同治,表里双解,下不嫌早”的观点。他认为:小儿脏腑娇嫩,卫外不固,感受外邪,多表现风热之象,即便感受风寒,亦可很快入里化热。因此,对于外感患者,若见纳差、苔厚腻,或有咳嗽,或见咽红者,均以卫气同治;伴有腹胀、便干者,给予大黄、黑白二丑等泻下之品,以取速效,取“大便通利热自消”之意[3]。
小儿“脾常不足”,加之乳食不节、不知饥饱、喜食肥甘,易出现呕吐、腹胀、便秘诸症。王老根据《黄帝内经》中“六腑以通为用”的理论,多采用消食导滞、泻下通腑之法,每收捷效。方剂常用消导散、牛黄散、三一散、消积散、香苏散。凡肉食伤者,药用山楂;面食伤者,药用神曲、谷麦芽;乳食伤者,药用鸡内金;湿邪伤者,药用藿香、佩兰。王老临证强调:泻下之法对于实证、热证运用较多,但毕竟小儿脏腑娇嫩、形气未充,中病即止,切勿滥用久服。
3善用煮散,辨证论治灵活
王老根据小儿生理病理特点,在几十年的临证行医中逐渐探索出以煮散治疗小儿诸病的独特用药方法。中药煮散是指将中药材粉碎成一定粒度与水共煎,去渣取汁制成的中药液体制剂[1]。煮散具有汤剂“汤者,荡也”疗效快、作用明显的优点,又有散剂“散者,散也”用量少、制作存储方便、便于服用的优势。王老创立的煮散剂广泛用于0～10岁的患儿,疗效确切,取材方便,在河南及其周边地区影响广泛。王老根据多年行医经验,创制出一批疗效好、配方灵活、用途广泛的经典处方,如:清热散,方用犀牛(现用水牛角)清热、凉血、解毒,黄连清热解毒、擅走中焦,栀子清三焦之热,滑石走下焦、清热利湿,诸药共奏清热解毒利湿之效,广泛用于儿科多种疾病的热证、实证;消风散,方用疏解风热、清利头目之薄荷,轻浮升散、善开毛窍、清热利水之浮萍,发表散寒、行气宽中之紫苏叶,共奏疏风解表、辛凉宣肺之效,用于治疗外感发热诸证。
王老不仅自制煮散剂,还对历代名家的经典处方广泛继承运用。如清代陈复正的《幼幼集成》记载:“集成沆瀣丹,治小儿一切胎毒,胎热胎黄,面赤目闭,鹅口口疮,重舌木舌,喉闭乳蛾,浑身壮热,小便黄赤,大便闭结,麻疹斑瘭,游风疥癬,流丹瘾疹,痰食风热,痄腮面肿,十种火丹,诸般风搐,并皆神效。”方内所用黄芩清上焦之热;黄柏清下焦之热;大黄清中焦之热,又藉其有推陈致新之功、活血除积之力,能导三焦郁火,从魄门而出;尤虑苦寒凝滞,复加槟榔、枳壳之辛散,行气利痰;川芎、薄荷引头面风热,从高而下趋;连翘解毒除烦;赤芍调荣活血;牵牛子利水,走气分而舒郁;滑石清润,抑阳火而扶阴。诸药合用,共奏清热解毒、行气化痰之效。临床用于治疗诸证,效如桴鼓。陈氏原为丸剂,为了结合煮散临床配伍运用,王老以丸剂改为煮散剂[1]。
王老对宋代名医钱乙的七味白术散倍加推崇。此方系钱乙在四君子汤的参、术、苓、草基础上,根据儿童生理病理特点加芳香化湿之藿香,升阳发表、生津止渴、鼓舞胃气之葛根,行气宽中之木香,使之补而不腻,广泛用于小儿脾胃不和、肺脾气虚所致的积滞、厌食、疳积、久咳不止及小儿五软、五迟、汗证诸证,而少用参苓白术散等补益之剂。
泄泻是儿科最常见的病证之一。《素问·阴阳应象大论篇》云:“湿盛则濡泻。”《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之病,多是小水不利,水谷分则泻自止。”又曰:“治泻不利小水,非其治也。”王老在治疗泄泻病时总以除湿利水为第一要务。他常言“改道”“利水即止泻之妙法”“利小便则为实大便”,常用六一散治疗水样泻,腹泻偏热者用车前子,普通泄泻用茯苓,目的是取药物的利水之效,多收简便、效捷之功[5]。另外,王老认为小儿乃“稚阴稚阳”之躯,易见伤阴伤津,常用煨豆蔻、诃子、赤石脂、乌梅等收敛固涩,常用于脾虚久泻者。王老根据温病学的观点,以及“留得一份津液便有一份生机”的理论,对泄泻早期者加用小剂量收敛药物,取得事半功倍之效[6,7]。
4小方(独味药)多法,临证效果奇佳
王老认为:小儿生理病理特点与成人有很大不同,加之小儿无七情之虞,故小儿治疗应“专”,用药应少而精,方法应灵活多样,以取得“随机应变”之效。
4.1治胎黄用大量茵陈
王老治疗小儿胎黄,常独用茵陈治之。茵陈苦、平、微寒,入脾、胃、肝、胆经,具有除湿清热、退黄之效。凡见身黄、目黄、小便黄的胎黄患儿,单用茵陈20～30g,煎煮10～15min,令母子同服,并用茵陈水煎服煮散剂,比单用煮散剂功效更捷。
4.2芫荽药用之法
二十世纪五六十年代,麻疹流行,小儿患病较多,王老常用胡荽(也称芫荽,即香菜)治疗小儿麻疹透发不畅、寒邪外束者,每收奇效。胡荽,性温,入肺、胃经,善发表透疹,《本草纲目》载其“辛温香窜,内通心脾,外达四肢,能辟一切不正之气”。王老临证多用胡荽10～20g,煎煮5～10min,令患儿频服,并用其煎汤熏洗或趁热频擦拭躯干和四肢,以达疹出热退之效。
4.3吴茱萸外用有良效
小儿“脾常不足”,加之乳食不节,易出现纳差、呕吐、腹痛、流涎等积滞、疳积诸证。王老对这类疾病多采用吴茱萸研末外敷治疗。吴茱萸,味辛苦,大热,有小毒,入肝、脾、胃、肾经,具有温中止痛、理气止呕之功效,《神农本草经》谓其“主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿,血痹,逐风邪,开腠理,止呕”,《本草纲目》载其“开郁化滞,治吞酸,厥阴痰涎头疼,阴毒腹痛,疝气血痢,喉舌口疮”。因吴茱萸味苦、性热、有毒,加之小儿服药配合不佳,王老往往用吴茱萸研末、醋调,外敷足心(涌泉穴),每日1次,轻者3～5次见效。病久、病重者,亦每收良效。
4.4生姜妙用有奇效
王老治疗小儿因伤食、胃热所致呕吐证,常在辨证使用煮散剂的基础上加用生姜,其中1岁以内小儿加鲜生姜皮少许,较大儿童则用少许生姜,往往收效甚好。有的患儿服药时吐药,王老建议先用鲜生姜薄片擦拭小儿舌体,或针刺双侧少商穴或合谷穴,速刺不留针,小儿往往不易吐药,每收立竿见影之效。
4.5巧用丁香、金樱子
王老提出“小儿以热证、实证居多,多用清下之法”,但对于脏腑虚寒、久病不愈之证,亦常用温热之品。如:对于脾肾阳虚之泄泻者,使用性辛温,具有温中降逆、温肾助阳之效的丁香;对于脾肾阳虚、久咳少痰者,常用收涩固精之金樱子[8]。
5不废外用之法
王老善用煮散剂,遣方用药,精准灵活,但对小儿推拿、针灸、中药外敷之综合治疗手法亦有涉猎。他非常推崇清代医家熊应雄的《小儿推拿广意》和吴尚先的《理瀹骈文》,令弟子多研读并运用之。他研制的“补肺膏”“健脾膏”广泛用于小儿外感、咳嗽肺系诸证及小儿伤食、积滞、呕吐、腹泻、腹痛之疾,颇获佳效[7]。临证见小儿泄泻较急者,令弟子针刺脐下五分(阿是穴)、天枢(双)、关元、足三里(双),实者重用泻法,虚者则用补法,均不留针,诊病之余,随手施之。小儿外感发热,采用退六腑,按揉大椎、肺腧(双),以解热退烧。
6小结
王老擅长治疗儿科常见病和多发病,其突出成就是继承发扬煮散剂这一古老的中药剂型。煮散剂兴于先秦,盛于宋代[9,10],保留了传统汤剂随症加减、灵活组方、吸收起效快、煎煮时间短、用药量少、便于携带和储存的优点。在目前中药材资源日益短缺的情况下,提倡恢复煮散剂[11,12],以体现中医药的“简、便、廉、验”[14]。
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