小编： 近年来，新疆各地区临床病理住院医师规范化培训（规培）医师及进修医师越来越多，各类学员学历从大专到硕士研究生高低不同，对培训的学习内容有不同的需求，同时，各类学员的

住院医师规范化培训（规培）是医学继续教育的重要组成部分，对培养高层次医学人才、提高医疗质量具有重要作用[1,2,3]。临床病理学是以诊治人体疾病为目的，为疾病诊治提供科学依据，也是研究疾病的发生、发展及预后的重要方法。同时，临床病理学可提供临床应用范围内的咨询性服务，包括解释和为进一步做出适当检查和治疗提供建议，具有十分重要的临床意义，因此，高质量和可持续发展的临床病理医师规培是提高医疗质量的重要保障[4,5,6,7]。新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院病理科自20世纪90年代以来一直作为新疆各地区临床病理医师进修地之一，2013年9月成为国家级临床病理医师规培基地、新疆维吾尔自治区重点专科。作者经多年实践与探索，现结合新疆地区的临床病理规培医师及进修医师的特点，探讨“因材施教”在新疆地区临床病理医师规培中的意义。

1新疆地区临床病理医师规培情况

新疆地区是多民族聚居区，近年来，来自新疆各地区的临床病理规培医师及进修医师越来越多，从本院病理科接收的规培医师及进修医师情况分析来看主要有以下特点。 1.1学历多样性

学员学历不同，高低不一致，主要由大专、本科、硕士研究生、“四证合一”专硕研究生等构成。 1.2民族多样性

来自全疆不同地区的临床病理规培医师及进修医师包括汉族、维吾尔族、哈萨克族、回族、蒙古族等各个民族。 1.3学习能力及需求多样性

总体而言，无论规培医师还是进修医师，每名学员均具有强烈的学习临床病理诊断的兴趣和需求，但各学员的学习能力并不一致。部分大专及本科学历的学员由于分子生物学基础较薄弱，且大部分基层医院目前尚无开展分子病理检测的条件，因此，这些学员对分子病理这部分内容学习的兴趣及需求均不高。 1.4学习时间不统一

正常规培生应完成33个月的培训时间，而进修医师进修时间不一定，多为3～6个月，每年招收入科的学员时间也不统一，新、老学员交替混杂在一起。 1.5培训内容多样性

临床病理学不是简单的形态学观察，而是基础学科和临床学科的桥梁，从规范化取材、肉眼诊断、镜下诊断至常规制片、特殊染色、免疫组织化学（免疫组化）染色技术及结果判读、细胞学技术及细胞学诊断至分子病理学技术及结果判读[8]，如条件允许，还需学习电镜技术及诊断、尸体解剖技术及观察记录预诊。且学习掌握这些内容，除学习临床知识外，还需扎实的基础医学背景知识，如解剖学、组织学与胚胎学、免疫学、遗传学、分子生物学等。除临床病理诊断内容的学习外，“四证合一”学员还有研究生课题的任务，需完成课题实验、论文撰写、论文答辩等相关内容。 2“因材施教”的具体实施方案 2.1针对大专生等基础较薄弱学员 2.1.1临床资料收集

以肺肿物标本为例，查阅病例相关临床病史、影像学资料及相关实验室检测结果。 2.1.2掌握肺大体标本取材

针对不同手术标本类型及病变位置选择不同的取材方式及取材组织块。 2.1.3大体描述

记录标本类型、病变位置、形态、大小、质地、周围累及情况等。 2.1.4肉眼诊断

分辨是良性结节还是肿瘤性病变，如是肿瘤性病变，是良性肿瘤还是恶性肿瘤。 2.1.5组织学类型

镜下观察明确病变性质，如为恶性则确定组织来源（上皮源性？间叶源性？淋巴造血来源？）。如为上皮源性则形态上属哪一种病理组织学类型（腺癌？鳞状细胞癌？小细胞癌？类癌？大细胞癌？）等。 2.1.6免疫组化结果判读

形态上如不能确定组织学类型，选择合理的免疫组化指标辅助诊断。如肺腺癌指标：细胞角蛋白7、天冬氨酸肽酶A、甲状腺转录因子-1。肺鳞癌指标：细胞角蛋白5/6、P40蛋白、P63蛋白。肺小细胞癌：神经细胞黏附分子、嗜铬素A、细胞增殖指数核蛋白、突触素、甲状腺转录因子-1。 2.1.7特殊染色

如是周围型肺癌接近脏层胸膜需进行弹力纤维染色判读是否有脏层胸膜侵犯。如怀疑结核需进行抗酸染色判读是否有抗酸杆菌，另外，还可进行黏液染色等判读有无黏液分泌等。 2.2针对本科生学员

这部分学员因不需经历研究生培养过程，做课题写文章不是必须条件，因此，学习重点放在病理诊断方面。以肺肿物标本为例，除大专生等基础较薄弱学员的学习内容外，可添加部分临床相关分子病理学内容[9,10]，如肺癌表皮生长因子受体（EGFR）实时定量荧光聚合酶链反应检测，间变性淋巴瘤激酶（ALK）免疫组化染色等，并理解肺癌分子靶向治疗的临床意义。 2.3针对硕士研究生学员

这部分学员已经历了研究生培养过程，写过科研文章，具有一定的科研基础和查阅文献能力，因此，学习重点除病理诊断的学习外，可收集感兴趣的病例，查阅相关文献，写1～2篇论著，且熟悉常用的分子病理检测方法、实验原理及临床应用等。以肺肿物标本为例，除本科生学员的学习内容外，可深入相关分子病理学内容，除肺癌常见驱动基因EGFR、ALK基因突变等外，学习相关驱动基因的突变方式，如EGFR基因突变方式以19～21外显子点突变为主，其中常见21外显子错义突变、19外显子缺失突变为敏感突变，而20外显子错义突变为耐药突变，常用的检测方法有扩增受阻突变体系法、二代测序等。ALK基因突变方式为基因重排，常用的检测方法有免疫组化法（检测融合蛋白）、荧光原位杂交法（检测融合基因），以及实时定量荧光聚合酶链反应等。 2.4针对“四证合一”学员

近年来，这部分学员人数越来越多，而在所有学员里面，这类学员的学习任务最重，压力也最大，3年学习期间不仅要完成研究生基础课，还需通过外语六级考试及临床执业医师资格考试，同时，还要完成课题的申请、答辩，毕业论文的撰写，相应留给病理诊断的学习时间不如前几类学员多。这部分学员除保证日常病理诊断的学习时间外，更重要的是鼓励其利用业余时间学习，如外语、执业医师考试的复习。对查阅文献、撰写论文等也要尽量利用平时的业余时间完成。以肺肿物标本为例，除上面提到的几类学员的学习内容外，可深入学习相关分子病理学内容，除肺癌常见驱动基因EGFR、ALK基因突变等，还可学习相关细胞信号通路、肿瘤发病机制等相关内容，查阅相关文献资料，结合临床实践，确定研究方向，明确研究内容。



3目前存在的问题与解决方案 3.1学员及带教教师的划分

临床病理医师属稀缺资源，尤其是诊断经验和教学经验均丰富的规培带教教师更少，理论上应1名学员配备1名指导教师进行“一对一”指导[11,12,13]；但在实际的工作中往往1名带教教师需同时带教多名学员，可能会有轮转研究生、进修医师、社会规培生、“四证合一”学员等，如让每名指导教师针对每名学员的特点“因材施教”教学，很可能没有足够的精力和时间去完成，从而难以保证教学质量。解决方案：科室需整体协同带教，如在科室教学负责人的带领下，每名带教教师先根据不同学员的特点，制订“因材施教”方案，再结合科室其他带教教师的方案，根据带教教师的亚专业方向，针对不同层次的学员进行分批指导，如对一年级新学员可与大专学历等基础知识较薄弱的规培生和进修医师结合，先针对如何查阅临床病史、影像学资料及相关实验室检测结果、掌握大体标本的取材、大体描述、肉眼诊断、组织学类型、免疫组化及特殊染色等必须掌握的内容进行学习，二年级以上学员或有一定工作经验的进修生等除学习病理诊断相关内容外，可进一步加入分子病理等相关深入内容及文献阅读，“四证合一”学员则开展论文撰写及毕业课题的设计与开展。 3.2如何保证带教质量

学员的个人能力不一致，带教教师的能力也不一致，统一带教教师的教学方案、定期集体备课交流经验是保证带教质量的基础。但学员的接受能力不同，保证均质教学质量具有一定的难度。针对这些学员，先由指定的带教教师分析出其薄弱环节，针对薄弱环节制订相应的学习计划，如学习病理诊断，首先要有正常组织学的形态基础，但部分学员基础知识较薄弱，则需带教教师边指导学员补充巩固形态学基础知识，边进行病理学教学。

综上所述，从目前的新疆地区临床病理规培医师及进修医师特点来看，因学历多样性、学习需求多样性等造成的差异是客观存在的，而规培时间及进修时间有限，短时间内能学习到需掌握的临床病理专业的消化、呼吸、心血管、女性生殖、男性生殖、泌尿、神经系统、皮科、骨关节及软组织、淋巴造血系统、口腔、内分泌系统、分子遗传病理及细胞病理等各个亚专业常见病理诊断及部分疑难病理诊断内容是必要条件，时间紧，任务重，不可能让所有学员按统一起跑线、制订统一的培训计划完成所有学习内容。因此，针对每名学员的特点进行“因材施教”，可最大限度地帮助学员完成学习内容和培训目标。

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